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ご予約・お見積り・ご質問

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お手元に 車検証 をご用意してご記入いただきますと、
より正確で詳しいご説明ができます。お手数ですが、よろしくお願いします。

１～４の項目は必ずご記入ください。
１． ご希望のものを選んでください。 （１つだけ）
ご予約 お見積もり ご質問

２． あなたのお名前 （全角で）

３． フリガナ

４． Ｅメールアドレス （半角英数字で）

確認のためもう一度

ご予約・お見積もりの方は「 ５ 」に、ご質問の方は「 ９ 」にお進みください。
５．■ と ■ の欄にご記入ください。ただし、車検証の ■ の欄に数字のない方は、 ■の欄にご記入ください。
自　動　車　検　査　証
自動車登録番号又は車両番号 登録年月日(初度登録年月)    
年 月
   
車　　　名 型　　　式 車両重量 車両総重量
kg
kg
車台番号 原動機の型式 型式指定番号 類別区分番号
有効期間の満了する日      
平成 年 月 日
     

ご予約の方は「 ６ 」に、お見積もりの方は「 ８ 」にお進みください。
６．ご希望の日時を選んでください。
　（すでに別のお客様のご予約が入っている場合、変更をお願いすることがあります。予めご了承ください。）
平成 年 月 日 時 分から

７．ご希望の店舗を選んでください。

記入事項をご確認後、下の「 送る 」を押してください。
８．走行距離を選んでください。

お見積もり希望の具体的な内容を「 ９ 」にご記入後、下の「 送る 」を押してください。
９．ご質問・希望事項等を具体的にご記入ください。
（半角カタカナは使用しないでね。）